Natalizumab: große Wirkung mit Langzeitrisiko

Natalizumab ist ein monoklonaler Antikörper, der Lymphozyten und Monozyten am Passieren der Blut-Hirn-Schranke und damit am Einwandern in entzündetes Gewebe hindert. Auf diese Weise werden die Zellen des zentralen Nervensystems vor Attacken der fehlgeleiteten Immunzellen geschützt. Das Medikament wird alle vier Wochen intravenös verabreicht.

Für wen sich Natalizumab eignet

Seit Juni 2006 ist Natalizumab unter dem Namen Tysabri® in der EU zur Behandlung folgender Patientengruppen zugelassen:
  • Patienten, die trotz Basistherapie mit Interferon-beta oder Glatirameracetat weiterhin eine hohe Krankheitsaktivität aufweisen (mindestens ein Schub pro Jahr) und im kraniellen MRT mindestens neun T2-hyperintense Läsionen oder mindestens eine Gadolinium-anreichernde Läsion haben.
  • Patienten mit rasch fortschreitender MS und damit einhergehendem Behinderungsgrad (mindestens zwei Schübe pro Jahr). Im kraniellen MRT sollten bei ihnen eine oder mehr Gadolinium-anreichernde Läsionen oder eine signifikante Erhöhung der T2-Läsionen im Vergleich zu einer kürzlich durchgeführten MRT-Aufnahme nachweisbar sein.
Ausschlaggebend für die Zulassung des Medikaments waren die AFFIRM- und SENTINEL-Studie, die überzeugende Ergebnisse für eine Schubratenreduktion lieferten. Während die AFFIRM-Studie ausschließlich Natalizumab gegen Placebo testete, prüfte die SENTINEL-Studie die Wirksamkeit von Natalizumab plus Interferon-beta versus Placebo und Interferon-beta. In beiden Untersuchungen war Natalizumab überlegen.

PML-Risiko unter Natalizumab-Therapie erhöht

Allerdings starben bereits in einer der Zulassungsstudien (SENTINEL) zwei Patienten an einer progressiven multifokalen Leukenzephalopathie (PML), einer seltenen opportunistischen Infektion des ZNS. Natalizumab ist daher nur für die Monotherapie zugelassen. Insbesondere Chemotherapien und Immunsuppressiva dürfen unter Natalizumab-Therapie nicht angewendet werden.

Aber auch unter Monotherapie mit Tysabri® haben Ärzte im Praxisalltag mittlerweile PML-Fälle diagnostiziert. Bis Mai 2013 wurden international 359 Fälle von PML unter Natalizumab erfasst. Im Therapieverlauf zeichnet sich insgesamt ein ansteigendes PML-Risiko ab, besonders ab einem Behandlungszeitraum von mehr als 24 Monaten. Zudem stellt eine immunsuppressive Vortherapie einen das PML-Risiko steigernden Faktor dar.

PML-Risiko mittels JCV-Antikörpertest besser einschätzbar

Seit Mai 2011 ist ein neuer Bluttest verfügbar, mit dem sich das individuelle Risiko eine PML zu entwickeln, besser einschätzen lässt. Dabei wird geprüft, ob sich bei MS-Patienten JCV-Antikörper im Blut nachweisen lassen. Nach gegenwärtiger Datenlage kann davon ausgegangen werden, dass etwa 60% aller MS-Patienten das Virus in sich tragen. Ein positiver Befund bedeutet, dass ein erhöhtes PML-Risiko besteht. Das verbietet aber nicht zwingend eine Therapie mit Natalizumab. Eine Nachbestimmung sollte aufgrund der ca. 2-3-prozentigen Serokonversion halbjährlich erfolgen.

kknms grafik jcv-antikrperstatus 20131022
PML-Risiko und Anti-JCV-Antikörperstatus bei MS-Patienten unter Natalizumab.